Fundamentals Session
Nach einem ersten Gesamtüberblick über das außerordentlich umfangreiche Symposiumsprogramm in DOZKontaktlinse 09-2004, S. 66 bis 70, vertiefen wir im folgenden die Berichterstattung zu ausgewählten Themenkomplexen.
Als optimale Vorbereitung auf den eigentlichen Tagungsmarathon des Global Orthokeratology Symposiums 2004 in Toronto wurde, genau wie beim Sport, ein gezieltes Aufwärmprogramm in Gestalt eines vorangestellten Einführungstages zu Grundlagen der cornealen Umformung durch Kontaktlinsen (Contact Lens Corneal Reshaping) angeboten. Vor bereits sehr gut gefülltem Auditorium gelang mit dieser Basic Session die Absicht, alle Teilnehmer an diesem Warm-Up mit entsprechenden Vorträgen und Diskussionen vor der eigentlichen Konferenz auf einen einheitlich aktuellen Kenntnisstand zu bringen. Und man tat gut daran, dieses Angebot wahrgenommen zu haben. Namhafte, international anerkannte Spezialisten der Orthokeratologie sorgten bereits hier für Informationen und Grundlagenvermittlung aus aller erster Hand, und es erwies sich für den Ausländer ohne englische Muttersprache als ausgesprochen hilfreich, sich bereits im Vorfeld mit der englischen Terminologie und den vielen Fachausdrücken zum Thema optimal vertraut machen zu können.
Klientenauswahl
Zur Einführung bezog Edward Bennett, St. Louis, USA, zur wichtigen Selektion des geeigneten Klientels ausführlich Stellung. Die Vorteile in der Anwendung der beschleunigten Orthokeratologie für die Myopiereduktion sind offensichtlich: Nicht invasiv, zwischenzeitlich und nach spätestens 3 Monaten vollständig reversibel. Zwar kann im Augenblick noch nicht wirklich von einer ernstzunehmenden Konkurrenz zum Verfahren der operativen Fehlsichtigkeitskorrektion mittels LASIK gesprochen werden. Allerdings ergibt sich ähnlich wie beim Aufkommen der refraktiven Chirugie ein sprunghaftes Interesse mit hohem Sympathiefaktor an der Möglichkeit cornealer Umformung durch Kontaktlinsen; die moderne Medienmaschinerie leistet ihren Beitrag dazu und berichtet national und international kontinuierlich davon. Der zunehmende Interessentenzulauf und der Popularitätsschub dürfen aber nicht dazu führen, über die augenblicklich realistischen Grenzen hinaus Versprechungen zu machen, welche dann später nicht einzuhalten sind. Eine klare, ehrliche und eindeutige Patientenselektion soll helfen, hier die Grenzen im Vorfeld unmissverständlich zu umreißen, um unrealistische Erwartungshaltungen nicht aufkommen zu lassen. Neben den aktuell noch gültigen Grenzwerten für die Myopie von maximal –4,5 Dioptrien und Astigmatismen mit der Regel von bis zu –1,75 Dioptrien, sowie einem eher kleinen bis mittleren Pupillendurchmesser, sind als unbedingte persönliche Grundvoraussetzungen ein generelles Abneigungspotential gegen refraktive Chirurgie sowie die Akzeptanz der langfristig anfallenden Kosten und des patientenseitigen Zeitaufwandes abzuklären. Ungeeignete Kunden sind nach allgemein gültigem Kenntnisstand (noch) die Myopien über –5,0 Dioptrien, Astigmatismen über –2,0 Dioptrien, Astigmatismen gegen die Regel, innerer Astigmatismus von mehr als 0,75 Dioptrien, Astigmatismen mit einem Verlauf von Limbus zu Limbus, größere Pupillendurchmesser als 5 Millimeter bei Raumbeleuchtung (eine kleinere zentrale Gestaltungszone oder Treatmentzone der Cornea als der Pupillendurchmesser hat Reflexe und Halos zur Folge) sowie tiefliegende Augen mit geringer Lidspannung. Im Fall von trockenen Augen ergibt sich meist eine nicht allzu schwierige Adaptation, mit in der Regel deutlichen Verbesserungen nach den ersten 2-3 Tagen. Personen mit irregulären cornealen Gegebenheiten wie bei Keratokonus und anderen Erkrankungen, Verletzungen, Deformationen wie Warpage oder nach refraktiver Chirurgie eigenen sich ebenfalls nicht für die Korrektion mittels Orthokeratologie.
Der Bereich der Presbyopie bietet einige Chancen, offenbart jedoch auch genauso enge individuelle Grenzen. Es ist bei entsprechender Überzeugungskraft aber durchaus möglich, mittels eines individuell als akzeptabel eingestuften Kompromisses wie beispielsweise Single Vision, Monovision oder reduzierter Fernkorrektion bei Myopen mit beginnender oder geringerer Presbyopie Motivationspotential für Orthokeratologie zu induzieren. Und Mehrstärkendesigns befinden sich bereits in der Entwicklung; sehr wichtig erscheint anpasserseitig das Bewusstsein, dass gerade diese Altersgruppe in der Regel über die entsprechenden finanziellen Möglichkeiten verfügt.
Nicht unerwähnt blieb die Gruppe der Träger formstabiler Kontaktlinsen und prinzipielle Problemstellungen beim Wechsel auf corneale Umformung durch CRT-Linsen (Corneal Reshaping Therapy). Es wurden im Rahmen einer Anwendungsstudie die objektiven und subjektiven Resultate von 7 umgerüsteten, langjährigen Trägern stabiler Kontaktlinsen nach vorangestellter Linsenkarenz von 3 Wochen mit 8 Neueinsteigern ohne vorherige Kontaktlinsenerfahrung ausgewertet und verglichen. Hinsichtlich des refraktiven Status ergab sich bei der Gruppe der Neueinsteiger nach einem Monat Anwendungszeit ein Mittelwert für den refraktiven Restfehler von knapp +0,4 dpt (das entspricht einer Myopiereduktion von 133%), während die Gruppe der umgerüsteten GPHCL-Träger ein mittleres Restrefraktionsdefizit von knapp –0,3 dpt (das entspricht nur 92% der beabsichtigten Myopiereduktion) aufwies. Auch ergaben sich Unterschiede beim Durchschnittswert für den Cornealastigmatismus: Bei der Gruppe der Neueinsteiger ergab sich eine Reduktion des Mittelwertes von 1,07 dpt auf 0,93 dpt, während dieser Wert bei den umgerüsteten GPHCL-Trägern von 0,98 auf 1,3 dpt anstieg. Prinzipiell gelang es, sämtliche Studienteilnehmer auf einen freien Visus von mindestens 0,8 nach Herausnahme der Linsen zu bringen; der deutlich höhere Zufriedenheitsgrad und eine sicherere Vorhersagbarkeit des Ergebnisses ergab sich eindeutig für die Gruppe der Neueinsteiger. Bei den ehemaligen GPHCL-Trägern ergab sich sowohl ein geringer ausfallender orthokeratologischer Effekt als auch eine breitere Streuung der entsprechend typisch ausfallenden cornealen Topographieresultate.
Die Frage einer wirksamen Myopieprophylaxe mittels Orthokeratologie bei Heranwachsenden wird aktuell mit den Ergebnissen von bisher zwei abgeschlossenen Studien noch nicht erschöpfend beantwortet: Walline und Rah 2002 mit der sog. COOKIStudie und Reim, Lund & Wu 2003. Die Letztgenannte kommt nach 3 Jahren Beobachtungszeit zu dem Ergebnis einer mittleren Myopieprogression von -0,13 dpt pro Jahr bei einer Anzahl von 350 an der Studie teilnehmenden Augen.
Während eines intensiven und ehrlichen Vorbereitungsgespräches sollte auf alle Fälle auf die Erwartungen und die Motivation eines Interessenten eingegangen werden, die Wichtigkeit einer kontinuierlichen Linsenverwendung sowie der Verlauf der Übergangsphase mit zwischenzeitlichem Brillenoder Austauschlinsengebrauch angesprochen werden sowie auf anfänglich mögliche Erscheinungen wie schwankende Sehleistung, Streulichteffekte oder Spectacle Blur hingewiesen werden. Gute Erfolgsaussichten bestehen prinzipiell für patientenseitig höhere corneale Exzentrizitäten der mittleren Peripherie in Verbindung mit steileren Corneaverläufen (Mittelwerte nach John Mountford: für NE 0,4 ergibt sich eine maximal mögliche mittlere refraktive Veränderung von 2,0 dpt, für NE 0,5 von maximal 2,5 dpt und bei NE 0,6 beträgt der mittlere refraktive Spielraum 3 dpt).
Voruntersuchungen zu Ortho-K
Craig Norman, South Bend, USA, vertiefte die Einschätzung und Beurteilung der zur Verfügung stehenden Screeningergebnisse hinsichtlich der zu erwartenden Erfolgsaussichten. Je höher die zur Verfügung stehende Datenmenge, desto besser gelingt die Vorrausagbarkeit für eine erfolgreiche corneale Umformung. Als Datenlieferant der ersten Wahl werden die Erkenntnisse der Hornhauttopographie herangezogen. Es offenbaren sich bereits bei der Anamnese unter Umständen bisher nicht festgestellte corneale Ungereimtheiten wie beginnender oder stark dezentrierter Keratokonus oder andere Irregularitäten, Auswirkungen von bisher verwendeten weichen oder formstabilen Kontaktlinsen im zentralen, mittelperipheren und peripheren Bereich der Cornea, astigmatische Verläufe werden topographisch sichtbar gemacht sowie der Wert für einen mittleren Pupillendurchmesser und einen maximalen Cornealdurchmesser festgelegt. Je mehr Messungen erfolgen, umso repräsentativer sind die Genauigkeiten der Ergebnisse beispielsweise der sagittalen Tiefe oder der Darstellung peripherer astigmatischer Differenzen.
Die Angaben des mittleren zentralen Cornealradius führt gemäß der Formel nach Jessen zur Festlegung der Basiskurve der Kontaktlinse, wobei weder die beiden gemessenen Extremwerte noch der Mittelwert davon das real existierende Mass für den apikalen Radius repräsentieren. So ergeben sich bei der Radienberechnung der zentralen Basiskurve der Kontaktlinse die verlässlichen Resultate primär bei Kandidaten mit mittleren zentralen Cornealradien im Bereich zwischen 7,50 bis 8,05 Millimetern; bei Werten weit außerhalb dieses Bereiches ist diese Näherungsformel nicht mehr ausreichend genau und es muß in Kauf genommen werden, erst mit einer zweiten Linse das gewünschte Ergebnis zu erzielen. Die Angabe der Exzentrizität der mittleren Corneaperipherie ist enorm wichtig: An ihr orientiert sich die Definition der für die Zentrierung der Kontaktlinse verantwortlichen peripheren Zone (Alignmentzone). Dabei ist die Festlegung für die gesamte Gestaltung des Verlaufes dieser Alignmentzone aufgrund der zur Verfügung stehenden Auswahl untereinander differierender Anpassprinzipien variabel. Der horizontale Cornealdurchmesser gilt als Bezugsgröße für den Gesamtdurchmesser der Kontaktlinse. Statistisch liegen etwa 60% bei einem Mittelwert von 11,8 Millimeter, jeweils 20% darunter oder darüber. Gemessen wird entweder über kalibrierte Schablonenlineale, mittels Spaltlampe und Messokular oder der vom Hornhauttopographen angegebene Wert wird herangezogen. Die Größe des bei unterschiedlichen Lichtverhältnissen jeweils variierenden Pupillendurchmessers allein ist noch kein Kriterium für störende Streulichteffekte; sie steht in direktem Zusammenhang mit der Tiefe der vorderen äußeren Augenkammer. Fallweise ist dann leider die Ausdehnung der zentralen Umformungszone (Treatmentzone) zu gering oder nicht beabsichtigte Oberflächenfehler innerhalb dieser zentralen Zone auf der Cornea nach Entfernen der Kontaktlinse wie auch individuell mögliche Wellenfrontanomalien sind auslösendes Moment für störendes Streulicht und wahrgenommene Halos.
Beim cornealen Astigmatismus sind nicht nur der absolute Betrag und die Lage, sondern auch die gesamte Ausdehnung auf der Cornea von Bedeutung. Schlechte Prognosen ergeben sich zumindest bei der Verwendung sphärischer CRT-Linsen für astigmatische Verläufe von Limbus zu Limbus: Eine exakte Linsenzentrierung gestaltet sich hier überwiegend problematisch. Hinsichtlich vorhersagbarer Erfolgsaussichten bei der Anwendung von Kontaktlinsen mit dem Ziel der cornealen Umformung kommt dem bisherigen Korrektionsmodus eine nicht unerhebliche Bedeutung zu. Vor allem die langjährige Verwendung formstabiler Kontaktlinsen ergibt eine eigene Problematik: Zu welchem Zeitpunkt nach Absetzen dieser Linsen ist die beabsichtigte Cornearehabilitation vollständig abgeschlossen und wann sind stabile topographische Verhältnisse erreicht? Wie lange dauert es beispielsweise, bis eine corneale Warpage, d.h. ein kontaktlinseninduziertes Epithelödem mit cornealer Verformung aufgrund der habituellen Hochsitzposition einer formstabilen Kontaktlinse, vollständig zurückgebildet ist? Und wie verhält es sich bei Versorgung nach fehlgeschlagener refraktiver Chirurgie? Post-operativ leiden die betroffenen Personen stets unter trockenen Augen, das Klientel ist psychologisch ausgesprochen negativ sensibilisiert hinsichtlich weiterer Manipulationen der Corneavorderfläche. Es handelt sich zwar um Myopien von –0,5 bis –4,0 dpt, aber die kontraindizierten Aspekte überwiegen in diesen Fällen eindeutig.
Anpassmethoden
Untereinander verschiedene Linsendesigns und die jeweiligen Anpassmethoden zur cornealen Umformung stellte im Einzelnen Patrick J. Caroline, Pacific Grove, USA, vor. Der gezielte Umformungsprozess des Gewebes erfolgt durch das Anbringen der reversen Kurve in der mittleren Kontaktlinsenperipherie. Der durch die flache Basiskurve der Kontaktlinse zentral deutlich erhöht wirkende Druck (positiv wirkende Druckkräfte) der Tränenlinse wird damit im Bereich der mittleren Corneaperipherie in eine Sogwirkung (negativ wirkende Druckkräfte) umgewandelt. Die epitheliale Umformung unter einer Kontaktlinse mit reverser Geometrie entsteht primär aufgrund dieser Sogwirkung im Zwischenraum des nicht weiter komprimierbaren Tränenfilms unter der formstabilen, starren Kontaktlinse auf der einen Seite und den unverändert bleibenden angrenzenden Schichten der Bowmannschen Membran und des Stromas auf der anderen Seite (Theorie nach J. Mountford). Wichtig zur konstanten Aufrechterhaltung dieser Druck-Sog-Konstellation ist eine Art Verschluss dieser zentralen Flüssigkeitsstruktur durch eine konstant gute und gleichmäßige 360°-Auflage der peripheren Kontaktlinseninnenfläche. Dies ist bei einem Astigmatismus von Limbus zu Limbus nicht mehr möglich, die Rotationssymmetrie wird durchbrochen und es kommt zu einer unerwünscht dezentrierten Positionierung der Kontaktlinse.
Prinzipiell differenziert man vier unterschiedliche Anpasstechniken, welche sich im Detail auf unterschiedliche Grundgrößen beziehen.
1. Die Anpasstechnik nach Topographie und sagittaler Höhe wie beispielsweise das BE-System nach Mountford oder das Keratron Wave System bezieht sich auf den apikalen Radius und die sagittale Höhe der Cornea. Darauf basierend wird ein tangentialer Winkel als Gestaltungsgröße für die periphere Alignmentzone angegeben, welcher in direktem Bezug zu den unterschiedlichen Abflachungen der peripheren Cornea steht. Der apikale Radius ist eine deutlich genauere Bezugsgröße für die Beschreibung der refraktiven Veränderung als die üblich gemessenen Keratometerwerte. Für die Angabe eines exakten Wertes für die sagittale Tiefe ist eine genaue Angabe des maximalen Irisdurchmessers obligatorisch, die Exzentrizität der Cornea wird für den Bereich eines Kreisdurchmessers von 9,35 Millimeter (Kreismittelpunkt: Apex) angegeben. Um die Standardabweichung für die zu ermittelnden Werte möglichst minimal zu halten, werden 4 Messungen mittels eines eigens für diese Anpasstechnik entwickelten Hornhauttopographen durchgeführt. Man bedient sich eines Anpasssatzes von 25 Probelinsen, von denen auf alle Fälle eine erste computergestützt errechnete Kontaktlinse eine Nacht getragen wird. Das Resultat nach Abnahme dieser ersten Diagnostiklinse wird hinsichtlich der Hornhauttopographien vor und nach dem Tragen interpretiert und die korrekte sagittale Tiefe für eine individuelle Kontaktlinse festgelegt. Bei einer erreichten zentralen Tränenfilmschichtdicke im Bereich zwischen 5 und 10 Mikrometer erscheint die sagittale Tiefe ideal, die Addition beider Topographien ergibt das sogenannte Bullseye. Ergibt sich zentral eine zu hohe Tränenschichtdicke von mehr als 10 Mikrometer, erhält man in der Topographieaddition die Erscheinung des sogenannten Central Island, die sagittale Tiefe ist zu hoch. Und aus zu geringer Tränenfilmdicke und demzufolge auch zu geringer sagittaler Tiefe resultiert bei der Topographieaddition die Erscheinung eines Smiley Face. Die Problemlösungsansätze orientieren sich demzufolge in aller erster Linie an den Ergebnissen der Topographie, die Interpretation der topograpischen Aufnahmen bestimmt das Vorgehen.
2.Die Inventory-Anpasstechnik (z.B. Paragon CRT, Contex E System etc.) stützt sich demgegenüber auf die drei wesentlichen Größen Basiskurve, Reverse Kurve und Winkel der Landingzone für die Angabe der Kontaktlinse. Es ist eine deutlich höhere Anzahl Anpasslinsen erforderlich, wobei die erste Diagnostiklinse mit einer Art Rechenschieber festgelegt und dann mittels Fluobildsimulation dargestellt und perfektioniert wird. Es wird sowohl der ideale Wert für die RZD (Return Zone Depth = sagittale Tiefe der Reverszone, Abstufungen in Schritten von jeweils 25 Mikrometer), welche die Linseninnenfläche im mittelperipheren Bereich durch die reverse Gestaltung wieder der Hornhautoberfläche anzunähern hilft, als auch der Winkel für die daran anschließende Landingzone (Abstufungen in Grad), über welchen man die Breite des Edgelifts festlegt, in der Simulation durchgespielt. Eine Änderung dieses Winkels um 1 Grad beispielsweise verändert die gesamte sagittale Tiefe um etwa 12 Mikrometer. Ergibt sich jetzt für die Darstellung bei Addition der Topographien vor und nach dem Tragen die Erscheinung eines Central Island, was auf eine zu hohe zentrale Tränenschichtdicke hinweist, so ist das Maß für die RZD um 25 Mikrometer zu reduzieren, um die sagittale Tiefe zu verkleinern und damit die Kontaktlinse abzusenken. Das Resultat eines Smiley Face mit zu geringer zentraler Tränenschichtdicke erfordert dann eine Vergrößerung für RZD und demzufolge auch der sagittalen Tiefe, um die gesamte Kontaktlinse anzuheben.
3.Die Anpasstechnik mittels Diagnostiklinsen (z.B. R&R Design, Euclid etc.) stellt die Angabe für die Alignment Curve (Radius der peripheren Zone) in den Vordergrund und man orientiert sich im Schwerpunkt an der Interpretation des Fluobildes der aufgesetzten ersten Linse. Dementsprechend obligatorisch ist der 15- teilige Diagnostiklinsensatz (Alignmentradien zwischen 40 dpt = 8,44 mm und 47,0 dpt = 7,18 mm, abgestuft in Schritten von 0,5 dpt = 0,1 mm). Das Rechenprogramm berechnet das Maß für die Alignment Curve so, dass sich zentral eine beabsichtigte, als ideal angesehene Tränenschichtdicke von 5 Mikrometer ergibt. Der Radius der an die reverse Zone anschließende Bereich ist hierbei die entscheidende Größe für die gesamte Linsenauflage und sollte so gewählt sein, dass die perfekt zentrierende Kontaktlinse eine zentrale Tränenschichtdicke von stets genau diesen 5 Mikrometer aufweist.
4.Die experimentelle Anpasstechnik (z.B. Dreamlens etc.) geht von einer Exzentrizität der mittleren Hornhautperipherie von 0.5 aus, vernachlässigt also die Berücksichtigung für exakte Exzentrizitätsbestimmung, es wird deutlich mehr nach empirischen Erfahrungswerten vorgegangen. Man verwendet in der Regel ein 4-kurviges Linsendesign, als ideale zentrale Tränenschichtdicke sind zentral ebenfalls stets 5 Mikrometer anzustreben. Die topographische Bewertung basiert nicht mehr auf der Addition der topographischen Aufnahmen vor und nach dem Tragen, allein die Aufnahme nach Abnehmen der Kontaktlinse sowie das Fluobild der aufgesetzten Kontaktlinse werden interpretiert. Am zentralen Radius der Linse wird meist nichts verändert, die Verbesserung der Zentrierung erfolgt über Veränderungen der reversen Zone und der Alignmentzone.
Prinzipiell bleibt es jedem praktizierenden Spezialisten selbst überlassen, welche Anpasstechnik er sich zu eigen macht und anwendet. Alle Möglichkeiten führen zum Ziel, sind effektiv und die jeweiligen Unterschiede werden individuell nach persönlichem Geschmack beurteilt.
Sauerstoffdurchlässigkeit und corneale Schwellungen
Wiederum beantwortete Edward Benett Fragestellungen zu diversern Auswirkungen und Konsequenzen, welche sich aufgrund des gezielt nächtlichen Tragens der Kontaktlinsen während der Schlafphase mit dem Ziel der cornealen Umformung ergeben. Zweifellos basiert der Erfolg der Ortho-K gerade auf der nächtlichen Verwendung: Es sind deutlich bessere und konstanter bleibende Ergebnisse für die refraktive Änderung erzielbar, Bequemlichkeit und Komfort für den Träger sind garantiert, das Prinzip funktioniert zuverlässig auch ohne den beim Tagestragen kontinuierlich notwendigen Tränenaustausch. Welches aber ist aus physiologischer Sicht der Schwellenwert für eine minimale Sauerstoffzufuhr, die als kritisch hinsichtlich einer Ödemgefahr anzusehen ist? Aktuell kommen mehrere Studien (Papas 1999, Harvitt/Bonano 1999 und Sweeny 2000) zu dem Ergebnis, dass bei Verwendung eines Wertes für DK/t des Kontaktlinsenmaterials von 125 auch bei geschlossenem Auge absolut keine bleibende Schwellung der Cornea mehr festzustellen ist. Moderne Kontaktlinsenmaterialien wie beispielsweise Menicon Z, Boston XO oder Paragon HDS 100 erfüllen bereits diese Forderung oder kommen ihr sehr nahe. Und unmittelbar nach der morgendlichen Abnahme der Linsen schwillt die Hornhaut aufgrund der dann ungehinderten Aufnahme atmosphärischen Sauerstoffes sofort wieder ab. Zu beobachtende corneale Stippungen haben ihre Ursache überwiegend in einer zu flach gewählten Kontaktlinsenauflage oder es befinden sich Ablagerungen auf der Kontaktlinseninnenfläche. Eine weitere Studie (Alharbi, Swarbrick und LaHood 2003) verglich die corneale Schwellung bei zwei verschiedenen Referenzgruppen: Eine Gruppe verwendete über Nacht ein Paar OK-Linse mit BE-Design nach Mountford aus Material Boston XO über den Zeitraum von einem Monat. Die andere Gruppe trug über den gleichen Zeitraum auf einem Auge eine hochgaspermeable Linse im Extended- Wear Modus (EW), das andere Auge blieb unversorgt. Am Morgen des ersten Tages ergab sich für die Augen mit EW-Modus zentral eine mittlere corneale Schwellung von 6,5 %, die nicht mit KL versorgten Augen wiesen eine mittlere zentrale Schwellung von 2,7 % auf und bei den nachts mit Orthokeratologie-Kontaktlinsen versorgten Augen betrug die mittlere zentral festgestellte Schwellung gerade 1,5 %. Und bei allen drei Referenzkategorien wurden morgens die dafür üblichen geringen Ödemniveaus in der mittleren und weiter außen befindlichen Peripherie der Cornea festgestellt.
Diverse Studien befassen sich mit unterschiedlichen Fragestellungen: Wie nachhaltig ist die Effektivität und welches ist eine minimal notwendige Verwendungsdauer, um eine spürbare corneale Umformung zu erreichen? In welcher Geschwindigkeit läuft dieser Vorgang ab? Wie schnell erfolgt eine totale Regression und wie verhält es sich mit der genauen Berechenbarkeit der Myopiereduktion? Bereits nach 10 Minuten sind messbare Veränderungen beobachtbar, der kundenseitig spürbare „aha“ Effekt hinsicht lich refraktiver Änderung erfordert allerdings eine deutlich längere Tragedauer. Ein Mittelwert liegt bei etwa –0,75 Dioptrien für eine Tragezeit von 6 Stunden. Der Wert hierfür ist allerdings von Patient zu Patient verschieden, wobei die Effizienz der unterschiedlichen Systeme mit den verschiedenen Vorgehensweisen sich in etwa entsprechen. Dies gilt sowohl für die Zeitspanne der komplett erfolgten cornealen Umformung als auch für das Erreichen der individuell bestmöglichen Sehleistung. Als ein maximal zu erwartender Zeitraum wird im Mittelwert eine Woche angegeben; der Mittelwert für eine vollständige Regression liegt bei etwa 10 Tagen.
Die COLM-Studie (Comparison Overnight Lens Modalities), durchgeführt am College of Optometry der Ohio State University (Ritchey, Barr, Mitchell), vergleicht als Pilotstudie zwei unterschiedlich ausgestattete Gruppen von Kontaktlinsenträgern. Eine Gruppe verwendete Kontaktlinsen zum Zwecke der cornealen Umformung (Paragon Vision Sciences CRT), die andere wurde mit Silokon-Hydrogel-Kontakltinsen (Ciba Vision Focus Night & Day) zum ununterbrochenen EW-Tragen über 30 Tage ausgestattet. Hinsichtlich des Erreichens der individuell maximal möglichen Sehleistung sind die Ergebnisse für beide Gruppen vergleichbar, es wurden überwiegend keine visuellen Abweichungen für die Zeiträume nach einem und drei Monaten im Vergleich zum Zeitpunkt des Studienbeginns festgestellt. Für die Gruppe der Paragon CRT Verwender ergab sich allerdings im Schnitt der Genauigkeit der Ergebnisse überwiegend eine breitere Streuung. Statistisch konnten allerdings keine signifikanten Unterscheide innerhalb und zwischen beiden Gruppen hinsichtlich Klarheit beim Sehen, Erwartungen, Nah- und Fernvisus, tageszeitlichen Schwankungen, sonstigen Einschränkungen, Schleiersehen, Bedenken in Bezug auf gesundheitliche Langzeitkonsequenzen oder bei der generellen Zufriedenheit ermittelt werden.
Für die Träger von Orthokeratologie-Kontaktlinsen ergibt sich der Hauptanteil von 70 % der geplanten Myopiereduktion bereits innerhalb der ersten 24 Stunden des Über-Nacht-Tragens, wobei anfänglich leichte Schleiersymptome zu registrieren und nicht ungewöhnlich sind. Zum Erhalt des erreichten Umformungsgrades erfordern höhere Myopien über –2,5 Dioptrien in der Regel eine kontinuierliche Verwendung jede Nacht. Bei geringeren Myopien zwischen –1,5 und bis maximal –2,5 Dioptrien kann fallweise jede zweite Nacht Ortho-K-Linsen- Gebrauch ausreichen: unter –1,5 Dioptrien reicht unter Umständen jede dritte Nacht oder sogar fallweise nur einmal pro Woche. Verbreitete Trockenheitsgefühle am Morgen unmittelbar nach der Abnahme der Linsen sind mittels Benetzungstropfen zu beseitigen.
Prinzipiell kann das Über-Nacht-Tragen von Kontaktlinsen mit dem Zweck der cornealen Umformung nach aktuellem Kenntnisstand physiologisch als sicher, hinsichtlich der Reduktion des refraktiven Fehlers innerhalb der augenblicklich gültigen Grenzen als effektiv und schnell angesehen werden. Umsichtiges Patientenmanagement, unter äußerst sorgfältiger zu Hilfenahme des Spaltlampenmikroskops und eines Topographen, sichern den langfristigen Erfolg dieser Methode der Myopiekorrektion.
Expertendiskussion: Problemlösung bei der cornealen Umformung
Den Abschluss dieses ersten Tages des GOS 2004 bildete eine Expertendiskussion (Teilnehmer waren die bisherigen Referenten P. Caroline, E. Bennet, C. Norman sowie die Australierin H. Swarbrick, Sydney, die Chinesin P. Cho, Hong Kong sowie der Holländer E. van der Worp): es wurden diverse Problemstellungen aufgeworfen, deren mögliche Lösungen und ihre Bewertung angesprochen, dabei prinzipielle Grenzen des Verfahrens aufgezeigt und die wichtigen Entscheidungskriterien erläutert.
Abklärung ob ein Keratokonus, eine Hornhautdeformationen oder der Zustand nach einer refraktive Laserchirurgie vorliegt.
Die Erstellung der Hornhauttopographie vor Beginn der Anpassung ist eine unverzichtbare und ultimative Entscheidungshilfe zur unbedenklichen Einstufung des Interessenten; liegt ein Keratokonus oder eine ähnliche Irregularität der Corneavorderfläche vor, welche eben mathematisch nicht genau erfassbar und nicht darstellbar ist, so gilt es von der geplanten Versorgung abzuraten. Der epitheliale Stress für diese partiell nicht gesunde und zu dünne Hornhautstruktur wäre zu groß. Theoretisch wäre eine Versorgung nach LASIK zwar möglich, sie wird aber in der Praxis nicht empfohlen und nur sehr selten praktiziert: die Ergebnisvorhersage ist ausgesprochen unsicher, die Resultate sind zu schwankend. Die Frage der vollständigen topographischen Rehabilitation nach langjährigem Tragen gaspermeabler formstabiler Kontaktlinsen mit entsprechenden Veränderungen wie einer Warpage als Konsequenz eines zu weit nach oben dezentrierten Kontaktlinsensitzes ist schwierig zu beantworten und individuell sehr verschieden. Auch gibt es keine allgemein gültigen Erkenntnisse darüber, inwieweit dauerhaftes Tragen weicher Silikon-Hydrogellinsen (Extended Wear) sowie torischer Weichlinsen und die sich daraus ergebenden cornealen Veränderungen überhaupt Einfluss auf das Ergebnis für die corneale Umformung haben können und welche Dauer einer Linsenkarenz mindestens empfehlenswert ist, bevor man mit dem Über- Nacht-Tragen beginnt.
Zentrierung managen
Die Erkenntnisse aus der Hornhauttopographie nach Beginn des Über-Nacht-Tragens zeigen, wo sich die Kontaktlinse bei geschlossenem Auge befindet. Mittels eines beweglichen Cursors sind sämtliche induzierten Veränderungen in allen Bereichen der Corneal-Mapping-Darstellung ablesbar, die Kurvendarstellung des Hornhautprofils gibt Aufschluss über die Änderungen im zentralen Hornhautbereich als Folge der Umformung. Man erhält eine genaue Vorstellung davon, wie die corneale Veränderung qualitativ und messtechnisch beschaffen ist. Und man lernt dabei die Erscheinung eines Central Island besser zu differenzieren: Versteilt die Cornea, so handelt es sich um eine typische topographische Erscheinung; für eine abgeflachten Cornea muss diese Beobachtung als Pseudo-Island interpretiert werden und man darf demzufolge daraus nicht die falschen Schlüsse ziehen. Im Falle einer tendenziell steilen Corneatopographie mit zentralem Radius von 7,50 Millimeter oder steiler (entspricht einem Brechwert von 45 Dioptrien oder mehr) bewährt sich in der Regel eine Zwei-Schritt-Strategie unter Verwendung von zwei Kontaktlinsen zum Erreichen eines zufriedenstellenden Status. Das Risiko einer schlechteren Zentrierung erhöht sich bei Forderung nach einer hohen dioptrischen Einflussnahme auf das Corneazentrum und es gilt als empfehlenswert, den optimalen Zentrierungsbemühungen den Vorzug vor einer zügigen dioptrischen Veränderung des Corneazentrums einzuräumen. Der Erscheinung des existierenden Cornealastigmatismus fällt ebenfalls eine bedeutende Rolle zu: handelt es sich um einen inkompletten Astigamtismus mit besseren Prognosen oder um einen kompletten, von Limbus zu Limbus reichenden Astigmatismusverlauf, bei welchem leider eine unerwünschte vertikale Dezentrationsgefahr für die Verwendung rotationssymmetrischer Ortho-K-Linsen vorprogrammiert ist. Wie sind Verhältnisse von plötzlich induzierten Astigmatismen nach Linsenabnahme zu interpretieren und vor allem, welche Maßnahmen sind zu ergreifen, um diese Unzulänglichkeiten aus der Welt zu schaffen?
Sehstörungen durch Abbildungsfehler, große Pupille und kleine Optikzone Ein sehr sensibles Thema ohne wirkliche Anhaltspunkte für eine exakte Prognose im Vorfeld ist das Verhältnis zwischen Pupillendurchmesser und Durchmesser der zentralen Umformungszone. Bei Auftreten von störenden Streulicht- und Reflexerscheinungen (Flare and Glare) ist aber dieses Verhältnis nicht die einzige Einflussgröße: Neben einer zu großen Pupillenöffnung bei individuell zu kleinem Umformungszonendurchmesser sind die Tiefe der vorderen äußeren Augenkammer, individuell existierende Abbildungsfehler höherer Ordnungen (Wellenfrontanomalien) sowie Aberrationen aufgrund von leichten Irregularitäten oder Oberflächenanomalien innerhalb der zentralen Umformungszone nach Linsenabnahme mögliche zusätzliche Störfaktoren.
Rückbildung
Die Frage nach der Dauer für eine vollständige Reversibilität der Cornea nach Absetzen der Ortho-K-Linsen wird bis auf wenige Ausnahmen mit maximal 3 Monaten angegeben. Vereinzelt beobachtete Eiseneinlagerungen in der Cornea in Gestalt eines braunen Ringes verschwinden dabei offenbar wieder vollständig. Individuell unterschiedlich wird die Frage des Tragens einer Übergangskontaktlinse zur gezielten Rückführung der Cornea beantwortet.
Nachbearbeitung
Gezielte Nachbearbeitung einer Ortho-KLinse wird von den Spezialisten generell abgelehnt: Es ergeben sich keine wirklichen Vorteile, Nachteile und Risiken überwiegen. Die Reproduktionsgenauigkeit ist komplett in Frage gestellt, bereits die Veränderung der sagittalen Tiefe um wenige Mikrometer (um wie viel es sich dabei genau handelt, ist eh nicht zu klären) beispielsweise nach einem vorgenommenem Bevelblending ergibt ein vollständig anderes Gesamtresultat.
Festsitz
Im Falle einer morgens vor der Abnahme wiederholt festgesaugten Kontaktlinse ist generell eine Designverbesserung angesagt. Die Gesamtauflage ist zu flach (übrigens auch meistens der Hauptgrund für vertikal dezentrierte Linsenpositionen) und eine Verbesserung der Auflage ist durch Modifikation der Alignmentzone (Erhöhen der sagittalen Tiefe mittels Versteilung des peripheren Kurvenradius und des peripheren Winkels) zu erreichen. Der Grund für einen Festsitz in den ersten Verwendungstagen ist fallweise in einem spontan auftretenden epithelialen Ödem zu finden. Diese Konstellation ist über das Verabreichen von hyperosmotisch wirkenden Tropfen nach der morgendlichen Abnahme der Linsen zu managen, das Ödem der Anfangsphase verschwindet dadurch in der Regel. Auch für die unmittelbare Stunde vor dem Aufsetzen der Linsen am Abend wird empfohlen, hyperosmotische Tropfen viertelstündlich zu verabreichen, um die epitheliale Situation optimal vorzubereiten und die Ansauggefahr zu minimieren. Die Tragebelastungen im apikalen Bereich sind in der ersten Tragephase intensiv zu beobachten: Stellt sich heraus, dass sie sich abschwächen oder ganz verschwinden, so erfolgt die willkommene Gewöhnung der Cornea an den Linsenverwendungsmodus. Existieren sie über die erste Tragewoche hinaus, sind geeignete Maßnahmen zur Minimierung und Beseitigung zu ergreifen. Die Frage nach Ventilationsbohrungen als Lösungsalternative ergibt zwar keinerlei Unterschiede oder Konsequenzen den für Linsensitz und die Wirkungsweise, wird aber generell nicht für eine Möglichkeit der ersten Wahl zur Reduzierung physiologischer Probleme angesehen. Sehr wichtig für ein erfolgreiches Patientenmanagement ist die Pflege- und Hygienesorgfalt, auf welche das Klientel stets hinzuweisen ist, da bereits geringe, subjektiv eher noch nicht spürbare oder beobachtbare Unzulänglichkeiten einschneidende Konsequenzen bei Wirkungsgrad und Verträglichkeit induzieren können, welche prinzipiell überflüssig und zu vermeiden sind.
DOZ 10-2004
Wenn Ihnen dieser Artikel gefallen hat, können sie ihn hier teilen.
