Arbeitstagungen der Interlens-Gruppe sehen in der Regel ihre jeweiligen Schwerpunkte in der Behandlung kontaktoptischer Themen, die der Fort- und Weiterbildung der anwesenden Mitglieder und Mitarbeiter sowie ihrer Gäste dienen. Anlässlich der 66. Interlens-Arbeitstagung in Heidelberg am Ende November 2005 ergänzten Gastreferenten aus anderen Bereichen rund um das menschliche Auge das Vortragsprogramm: Einblicke in die Irisanalyse, die Vorstellung der wichtigen Aufgaben einer Orthoptistin im Bereich Kinderoptometrie sowie ein Up-Date über den aktuellen Stand der refraktiven Hornhautchirurgie.
Die Augen als Fenster zur Seele
Annette Erbe beschäftigt sich über die Methode des Tibetan Pulsing Healing (TPH) mit den Augen als Fenster der Seele. Diese wissenschaftlich nicht anerkannte alternativ-therapeutische Methode basiert auf alten asiatischen Heilweisen und leistet wie viele dieser Heilmethoden ganzheitliche Körper- und Energiearbeit. Das Auge dient hierbei als Spiegelbild unserer Innenwelt, unserer Stärken wie auch unserer Schwächen. Der fachkundige und geschulte Blick auf das Auge erkenne angeblich, an welchen Stellen im Körper Veränderungen im physischen, emotionalen, psychischen Bereich durch unter-schiedliche Lebenserfahrungen in der Biographien des Einzelnen entstanden seien. Ausgangskriterien hierzu seien verschiedene Urprinzipien, welche mit Organen und Organkreisläufen gleichzusetzen seien. In Gestalt von Schwingungen stehen diese in Körper, Geist und Seele in unterschiedlichen Wechselwirkungen zueinander. Die Urprinzipien sind „erlöst“ oder „unerlöst“ in jedem Menschen vorhanden; sie schwingen demzufolge entweder harmonisch miteinander oder sind aufgrund von Blockaden oder Aufladungen gestört. Ursache hierfür seien Erlebnisse, deren Folgen bisher unverarbeitet oder nicht verkraftet sind, seelische Verletzungen oder Traumata nach Unfällen, schmerzvolle Erfahrungen, Ängste, ungelöste Konflikte und vieles mehr. Hinzukommende Störungen in entsprechenden Organkreisläufen prägen das Denken, Fühlen und Handeln entscheidend und können vorhandene Blockaden noch verstärken. Alle diese Urprinzipien und ihr aktueller Status der Harmonie oder Blockade seien im Auge in der Iris abgebildet, wobei es in der Regel Jahre dauere, bis davon von außen erkannt und gedeutet werden könne.
Bereits die individuelle Augenfarbe ergibt nach der TPH Aufschlüsseüber den Menschentyp, wobei selbstverständlich auch Mischformen existieren. Die Farbe grün wird dem mentalen Zentrum, blau dem emotionalen Zentrum und braun dem Körper, dem Bewegungs- und Handlungszentrum zugeordnet.
Sehentwicklung im Kindesalter
Ute Marxsen, in einer kinderophtalmologischen Praxis tätige Orthoptistin, gab Einblicke in die Sehentwicklung im Kindesalter. Der Orthoptistin, die ihren Beruf nach wie vor noch nicht in der unabhängigen Selbständigkeit, sondern ausschliesslich innerhalb einer ophtalmologischen Praxis oder Augenklinik ausüben darf, kommt hinsichtlich Diagnostik und Therapie angeborener und erworbener Sehstörungen bei Kindern und Kleinkindern eine wichtige Bedeutung zu.
Zum Zeitpunkt der Geburt sind die verschiedenen Netzhautschichten bereits fertig angelegt. In den ersten vier Wochen vermag der Säugling nur sehr kurz fixieren, das Gesichtsfeld ist noch stark eingeschränkt und der Visus mit 0.05 bis 0.1 noch sehr gering. Nach acht Wochen beträgt der Visus bereits 0.2 und ein reaktives Lächeln ist möglich. Im dritten Lebensmonat liegt die Sehschärfe bei 0.3-0.4, es erfolgt bereits eine kontrollierte Distanzeinstellung und ein gerichtetes Kopfdrehen. Im sechsten Lebensmonat ist das Gesichtsfeld von Ausgrenzungen frei und die Sehschärfe liegt bei 0.6. Ab dem achten Monat ist die Krümelsehschärfe mit 0.8 erreicht, auch die Sehschärfe bildet damit einen Anreiz zum Krabbeln. Nach dem ersten Lebensjahr beträgt die Sehschärfe 1,0, der gezielte Pinzettengriff ist entwickelt und es besteht Interesse für entfernte Objekte. Das Sehen ist mit Abschluss der kompletten Ummantelung des Sehnervs nach Ablauf des ersten Lebensjahres ausgebildet, aber noch nicht vollständig ausgeprägt. Sämtliche Säulen zur visuellen Wahrnehmung eines Menschen, lokalisiert in der Sehrinde des Gehirns, gelangen im Verlauf der ersten sieben bis zehn Lebensjahre dann zur vollen Reife.
Ursachen für Störungen innerhalb dieser Entwicklung sind entweder Beeinträchtigungen der Abbildung im Auge oder im Gehirn. Diese ergeben sich durch mechanische Störungen wie Ptosis, anatomische Störungen wie Katarakt oder Refraktionsfehler sowie Strabismus. Als Folge der Störung erfolgt im Gehirn eine Suppression und die Ausbildung einer Amblyopie, d.h. eine Unterentwicklung durch Nichtbenutzung des entsprechend betroffenen Auges. Gezielte Therapie durch Abkleben und Okklusion soll zur Beseitigung oder zumindest zur Abschwächung einer Amplyopie beitragen. Derart behandelte Kinder werden dann etwa bis zum sechsten Lebensjahr beobachtet, ob die behobene oder abgeschwächte Störung auch wirksam therapiert bleibt. Fallweise wird zur Verhinderung des Abrutschens der aktivierten Sehstärke teilweise dann noch weiterhin abgeklebt.
Zur Therapie von Refraktionsanomalien bedarf es zunächst einer Messung des Refraktionsfehlers in Zyklopädie und danach einer entsprechenden Korrektion bei Amblyopierisiko. Dabei gelten Myopien unter 3 Dioptrien nicht als Beeinträchtigung für die spätere Sehentwicklung. Problematischer sind dagegen höhere Myopien, da bereits im Nahbereich Sehprobleme auftreten. Anisometropien erfordern bereits eine frühe kontaktoptischen Versorgung. Bei der Therapie des Strabismus ist zunächst auf wechselseitiges Sehen zu prüfen. Die eindeutige Dominanz eines Auges bedeutet in der Regel ein erhöhtes Amblyopierisiko; je jünger das Kind, desto kürzer werden die entsprechenden Abkleb- und Okklusionszeiten gewählt. Ein vorhandener Nystagmus beeinträchtigt die Verarbeitung desvisuellen Reizes im Gehirn. Die unkontrollierten und schnellen Sackaden sowie deren Folgebewegungen beeinflussen Akkommodation und Fusion, die Synapsenbildung erfolgt unzureichend und unvoll-ständig, visuelle Wahrnehmungsstörungen sind kaum zu verhindern. Besonders Frühgeburten sind davon betroffen; es treten häufig aufgrund der Vernetzungsproblematik der einzelnen Funktionen untereinander dann häufig leider auch Schielfehler auf. Für die erfolgreiche orthoptische Arbeit ist in erster Linie eine harmonische und enge Compliance mit den Eltern und dem Kind ausgesprochen wichtig.
Refraktive Chirurgie
Prof. Dr. Michael Knorz, bekannter Chirurg vom Freevis LasikZentrum Mannheim, präsentierte einen Überblick über die aktuellen Möglichkeiten und Grenzen der refraktiven Chirurgie. Primäre Indikation der refraktiven Chirurgie ist eine Kontaktlinsenunverträglichkeit. Die heute üblichsten und am häufigsten angewendeten Verfahren sind die seit 1993 praktizierte Behandlung mittels LASIK durch einen Excimer Laser, das Implantieren einer phaken Linse (IOL) sowie der Austausch der körpereigenen Augenlinse gegen eine künstliche Linse aus
PMMA.
Das moderne LASIK-Verfahren bedient sich dabei der wellenfrontgesteuerten Ablation (customized ablation), d.h. die Laserbehandlung stützt sich auf des Ergebnis einer entsprechenden Wellenfront-analyse und ihr Ergebnis (Registration). Da sich das Zentrum der Pupille mit wechselnden Öffnungen verlagert – bei kleiner Öffnung dezentriert das Pupillenzentrum nach nasal und leicht nach unten – hat sich mit Entwicklung der Ermittlung von Abbildungsfehlern höherer Ordnung mittels der Wellenfront-analyse die Orientierung weg von der Pupillenmitte als Zentrum der Behandlung hin zum Wellenfrontergebnis
verlagert.
Bei Hornhautkonstellationen, welche aufgrund einer eher reduzierten Gesamtdicke für eine LASIK-Operation nicht geeignet erscheinen, wird die sogenannte EPI-LASIK angewendet. Sie konzentriert sich auf den Behandlungsbereich Epithel, welches mittels eines stumpfen, oszillierenden Plastik-schiebers abgehobelt wird, vergleichbar mit der früher üblichen PRK-Methode.
Der Einsatz eines Femtosekundenlasers ersetzt das bisher bei der LASIK übliche oszillierende Messer zum Schneiden des Hornhautflaps, um damit das eigentliche Behandlungsfeld des Stromas frei zu legen. Es treffen sich dabei zwei Laserstrahlen derart, dass ihre Energie eine Plasmabildung ohne Hitzeentwicklung induziert. Das Gewebe wird demzufolge ohne Zellverlust ausschliesslich geschnitten, der dabei entstandene Flap aus Epithelgewebe danach zur Seite geschoben, um dann den refraktiv chirurgischen Eingriff mithilfe des Excimerlasers im Stroma durchzuführen.
Ist eine vollständige Brillenunabhängigkeit seitens des Patienten die Wunschvorstellung, so ist eine Kombination aus Linsenoperation und LASIK möglich. Zur Behebung der Presbyopie bei älteren Patienten ist das Implantieren einer faltbaren Vorderkammerlinse mit simultanem Wirkungsprinzip möglich. Es entsehen de facto 2 Netzhautbilder, das Gehirn wählt sich das entsprechend richtige Bild aus. Hyperop-presbyope Patienten eigenen sich hierfür besonders gut aufgrund ihrer visuellen Vorgeschichte und Entwicklung.t
Es existieren international verschiedene Standards der Qualitätssicherung und der Ausstattung der Operationszentren sowie des Ausbildungsniveaus der Operateure. Schätzungsweise praktizieren in Deutschland von etwa 300 Laserbehandlungszentren aktuell etwa 50 bereits mithilfe des Femtosekun-denlasers und wellenfrontgesteuerter LASIK. Flapverluste treten nur sehr selten auf; und wenn, dann dies vorwiegend nach äusserer Gewalteinwirkung (Airbag beim Autounfall, Schraubenzieherverletzung). Unmittelbar postoperativ klagen nur etwa 0,1 bis 0,2 % der Patienten über Phantomschmerzen, welche aber in der Regel bald verschwinden. Überwiegend ist die zwischenzeitlich etwas erhöhte Corneasensibilität ein Jahr nach dem operativen Eingriff wieder auf dem Ausgangsniveau angelangt. Für Piloten ist aktuell nur das Verfahren der EPILASIK zugelassen. Interessanterweise verschiebt sich die angegebene vernünftige Obergrenze für zu lasernde Myopien (augenblicklich –8 dpt), welche eine hohe Zufriedenheitsquote beim Patienten und postoperative Sicherheit garantiert, aktuell noch nach unten. Der Grund liegt in der zunehmenden postoperativen Unzufriedenheit der Patienten hinsichtlich nach wie vor immer noch nicht zu vermeidender Sehprobleme in der Dämmerung und beim Nachtsehen (störende Halos, Doppeltsehen).
Kontaktlinsenanpassung nach refraktiver Chirurgie
Sigrid Neumann erläuterte anhand von diversen Fallbeispielen ihre Vorgehensweise bei notwendiger Kontaktlinsenversorgung nach refraktiver Chirurgie. Kontaktlinsenindikationen nach solchen Eingriffen ergeben sich hauptsächlich aufgrund deutlich angestiegener Sehprobleme beim Dämmerungs- und Nachtsehen, bei irregulärer Corneavorderflächentopographie und unerwünscht unkontrollierter Vorwölbung der Hornhaut (Keratektasie). Ursachen für Sehprobleme beim Dämmerungs- und Nachtsehen sind eine zu grosse Pupille hinter der begrenzt kleinen Ablationszone sowie topographische Unregelmässigkeiten in der Hornhautperipherie. Es bietet sich hierfür ein möglichst grosser Kontaktlinsendurchmesser mit Komplettabdeckung der Cornea als Lösung der Wahl an. Eine Anpassung ist aber nicht immer einfach: Die Frustrationsrate über den fehlgeschlagenen Eingriff ist in der Regel sehr hoch, es bestehen häufig negative Kontaktlinsenerfahrungen mit formstabilen Kontaktlinsen. Postoperativ verstärkte Trokkenheitsprobleme und eine hohe Sensibilität für Nebenwirkungen sind eher motivationsmindernd. Prinzipiell entscheidet die Intensität des Leidensdrucks über Erfolg oder Misserfolg bei der notwendigen Linsenversorgung.
Irreguläre Corneatopographien erfordern entsprechend individuelle Lösungen vergleichbar mit der Anpassung bei Hornhautkonstellationen mit Keratokonus, nach Transplantation oder hohen Astigmatismen. Fallweise kann eine weiche Kontaktlinse als Trägerlinse den Auflagedruck einer darüber zu setzenden formstabilen Kontaktlinse deutlich reduzieren (Huckepacksystem). Nach fehlgeschlagenen Myopiekorrektionen beginnt man bei Anpassung formstabiler Linsen in der Regel mit einer einkurvigen Linseninnenfläche und eher großem Linsendurchmesser. Im weiteren Anpassverlauf gelangt man dann fallweise zu mehrkurvigen oder auch mehrkurvig reversen Geometrien. Bei fehlgeschlagenen Hyperopiekorrektionen nach LASIK empfehlen sich eher kleine Linsendurchmesser mit hohen peripheren Abflachungen der Linseninnenflächen (hohe numerische Exzentrizitäten wie bei Versorgung von Keratokonus). Wölbt sich die Cornea postoperativ nach vorne, so scheint dies bereits in der Anlage vorhanden gewesen zu sein. Die Dicke der Hornhaut ist im betroffenen Bereich zu gering, alle Anzeichen eines Keratokonus sind festzustellen. Demzufolge ergeben sich die Forderungen der kontaktoptischen Versorgung und es sind alle erdenklichen Möglichkeiten der auflageschonenden Anpassung auszuschöpfen.
Low Vision Versorgung im
Kontaktlinseninstitut?
Andreas Sikau berichtete über seine Tätigkeit als Fachberater für Sehbehinderte im Kontaktlinsenzentrum Maxam in Rostock. Obwohl die Interlens-Kontaktlinseninstitute aufgrund ihrer Satzung keine gemischten Brillen-Kontaktlinsen Fachgeschäfte im üblichen Sinne sein dürfen, macht es für die Interlens- Kontaktlinsenspezialisten durchaus Sinn, sich mit angrenzenden Gebieten der Optometrie zu befassen. Eines davon ist die Low Vision Rehabilitation. Wenn mehrere Voraussetzungen von der Kontaktlinsenversorgung her zusammentreffen wie ein über Jahrzehnte gewachsener Kundenstamm von hochgradigen Ametropen, geeignete Räumlichkeiten, gute instrumentelle Ausstattung und fachliches Engagement, so ist es naheliegend und eine dankbare Aufgabe, die sehschwach gewordenen Kontaktlinsenträger auch mit vergrößernden Sehhilfen zu versorgen. Gute Arbeit spricht sich in diesem traditionell unterentwickelten Bereich schnell herum und mit gehörigem Einsatz erreicht man nach einigen Jahren den Status einer Fachberatungsstelle für vergrößernde Sehhilfen, also nicht nur für Kontaktlinsenträger. In der Low Vision Abteilung des Kontaktlinseninstituts spielt die Kontaktlinse noch weiterhin eine wichtige Rolle, beispielsweise in folgenden Fällen:
• Überwindung von Sehbehinderung (Vis < 0,3) bei starken
Hornhautunregelmäßigkeiten
• Netzhautbildvergrößerung gegenüber Brille bei hohen
Myopien
• Beruhigung von Nystagmus
• Wiederherstellung von bedäugigem Sehen, wenn vorhandene
Sehfeldausfälle einäugig stören.
Der Hilfsmittelbedarf wird sorgfältig abgeklärt, immer von der einfachsten, variablen und mobilen Lösung hin zur aufwändigeren. Aufgrund der Abklärung wird ein Erprobungsbericht und ein Verordnungsvorschlag an den Augenarzt erstellt.
Äußerst wichtig ist die Beratung der Betroffenen über alle optischen und elektronischen Hilfsmittel sowie über die sozialen und sozialmedizinischen Belange von den Selbsthilfevereinigungen bis hin zu den Ämtern. Häufigste vergrößernde Sehhilfen im Nahbereich sind Handlupen und monokulare wie binokulare Lupenbrillen. Für den Ferngebrauch sind monokulare Handfernrohre (Monokulare) beliebt und Fernrohrbrillen hilfreich. Bei den immer häufiger werdenden Makuladegenerationen mit ihren charakteristischen zentralen Sehfeldausfällen sind Weitwinkel-Galilei-Systeme mit eher schwacher Vergrößerung meist besser geeignet als Kepler-Systeme mit hoher Vergrößerung
und engem Sehwinkel.
Eine elementare Rolle bei Sehbehinderten spielen Licht und Beleuchtung sowie gegebenenfalls Filtergläser. Erst wenn alle optischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind, werden Hersteller übergreifend mobile und stationäre elektronische Hilfsmittel angewendet.
DOZ 4-2006
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